事故受付と保険金のご請求コーナー

石田総合保険
ご契約者様専用
下記を入力し送信して下さい。
５営業日以内に請求書類をお送りいたします。
請求書類の中に必要書類等　請求の案内も同封してございますので宜しくお願いいたします。
なお　※ の付いている項目は必須入力です。

※お名前


※メールアドレス


証券番号


※事故日時
月 日　時頃

※事故場所



※保険種類


※請求内容


用品損害
用品名

 破損  
 盗難  

ご自身のおケガ



第三者への賠償(人身)
事故状況

　
被害者の名前・
連絡先
　
第三者への賠償(物損)
事故状況


被害者の名前・
連絡先
　
ﾎｰﾙｲﾝﾜﾝ･ｱﾙﾊﾞﾄﾛｽ
達成ゴルフ場・
コース名
　
火災保険の請求
　
自動車保険の請求 
事故状況

相手の名前・連絡先
　
詳細内容

上記項目にない事項や他の詳細内容がございましたら以下にご記入下さい。

入力内容をご確認の上、宜しければ送信ボタンを押してください。